Beitrittserklärung

 

   
     
  Ich möchte dem VMC Liestal
  per sofort beitreten!
Aktivmitglied Passivmitglied
     
  Name  
  Vorname  
  Strasse  
  PLZ / Ort  
  Telefon  P / G
  e-Mail  
  Geburtsdatum  
     
  Ich bin schon SRB-Mitglied   nein ja, bei
  Ich möchte SRB Mitglied
  werden (VMC Liestal)
  nein   ja
     
  Ort:    Datum: